小帕药物治疗更讲究个体化！

　　美国食品药品监督管理局（FDA）是这样定义个体化用药的：在正确的时机以正确的剂量给正确的病人施用正确的药物。可以说，个体化用药是治疗所有疾病的最高用药准则，是我们追求的目标。但对于小帕治疗的个体化，则有更多的讲究。

　　为了方便下文叙述，我们再复习一下治疗小帕的药物，主要包括：复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）、多巴胺受体激动剂( DAs)( 普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀、阿扑吗啡等 )、单胺氧化酶B抑制剂(MAO-BI)（司来吉兰、雷沙吉兰等）、儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂(COMTI)（恩他卡朋、托卡朋、奥匹卡朋及恩他卡朋双多巴片）、抗胆碱能药物（苯海索）、金刚烷胺等。

　　实现小帕的个体化用药原则需要考虑以下因素：

　　年龄因素

　　用药过程中，年龄因素是必须要考虑的。

　　如果患者年龄比较大，那么尽可能早期治疗，以提高患者的生活质量，这时可选用复方左旋多巴、DAs、MAO-BI等作为初始治疗；

　　如果是年轻患者，特别是运动功能改善需求高的患者，复方左旋多巴或恩他卡朋双多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。

　　同时，年轻患者更要考虑长期服药以后的不良反应，比如运动并发症，如果工作性质允许，就要考虑是否需要延迟左旋多巴的治疗，而选用DAs、MAO-BI等作为初始治疗。

　　因苯海索对认知功能的影响，对60岁以上的患者尽可能不用或少用。

　　疾病分期

　　《中国帕金森病治疗指南（第四版）》指出：“早发型帕金森病患者，不伴智能减退，可有如下选择：①非麦角类 DAs；②MAO‐BI；③复方左旋多巴；④恩他卡朋双多巴片；⑤金刚烷胺；⑥抗胆碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋多巴”。

　　在疾病早期，除了上文提到的单药治疗，也可以采用左旋多巴和DAs小剂量联合使用，充分利用两种药物的协同效应，延迟剂量依赖性不良反应， 现在临床上很常用。而且，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。鉴于罗匹尼罗和雷沙吉兰的神经修饰作用，建议有条件者早期应用。

　　对疾病中晚期，应该既要力求改善运动症状，又要妥善处理运动并发症和非运动症状。中晚期患者往往出现姿势平衡障碍，可增加复方左旋多巴制剂或添加MAO-BI和金刚烷胺。

　　对于运动并发症，如剂末现象可以通过以下方式解决：

　　①适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量；

　　②复方左旋多巴由常释剂换用缓释片；

　　③加用DAs；

　　④加用MAO‐BI；

　　⑤加用 COMTI等。

　　症状表现

　　小帕众多的临床表现不是平衡发展的，各有侧重，用药也有不同。

　　如以震颤为主者，选用抗胆碱药苯海索、DAs；震颤伴抑郁者选用DAs；以强直为主者，选用金刚烷胺；步态障碍者，选用MAO‐BI；早发型伴认知功能减退者或晚发型帕金森者，首选复方左旋多巴；剂末现象者，加用DAs、MAO‐BI 和 COMTI；异动症者，可用金刚烷胺。

　　共病和多重用药

　　随着年龄增长，帕金森病及其他基础疾病患病风险增加，共病往往会影响患者的生活质量，增加多重用药风险及不良预后。

　　小帕患者往往同时患有血压异常、心脏病变、糖尿病、肿瘤等，也可以导致痴呆、吸入性肺炎、精神疾病、泌尿系统感染的风险增加。

　　所以，共病和多重用药是个体化治疗必须考虑的。例如，多巴胺能药物具有降压作用，可能加剧或引起体位性低血压。小帕患者应避免使用α受体阻滞剂和利尿剂降压，前者会加重体位性低血压，后者会导致夜尿增多。

　　金刚烷胺慎用于中至重度心脏病（如代偿性心功能不全）患者。普拉克索、罗替高汀等受体激动剂可能与心脏病存在关联。心梗急性期禁用吡贝地尔。

　　糖尿病肾功能不全者应避免使用金刚烷胺、普拉克索。

　　苯海索禁用于前列腺肥大和认知功能障碍者。

　　经济条件

　　帕金森病的治疗是一个长期的过程，给患者及家庭造成很大的经济负担，所以在进行个体化治疗时也要考虑经济因素和长期负担的承受能力。

　　总之，小帕的个体化治疗要斟酌的因素很多，而每个影响因素都是相对的，需要综合考虑。个体化治疗是获得良好疗效的关键，也是治疗的技巧所在。“量体裁衣”才能穿着合适，小帕的药物治疗也是如此！

　　撰稿：吴玉芙

　　小帕、小芙姐形象设计：赵浩凯

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