健康资讯

专家谈健康

【为了您的健康，我们的专家有话说】老人的治疗，听谁的？

发布时间：2021-11-04 浏览次数：

字号： + - 14

微信图片_20210607134436.jpg

　　最近学习了一些近年发表的老年人医疗知情同意权和决策能力方面的文献。其中一篇是2007年在新英格兰医学杂志上发表的文章《患者医疗决策能力的评估》，开头提供了这样一个案例：

　　一位75岁的老年女性，患有糖尿病和周围血管病，因为左足坏疽被送进医院。外科医生建议截除左膝关节以下的小腿才能保住性命，但是病人拒绝这么做，她认为自己已经活得够长，即使死也要留个全尸。负责她的内科医生已经认识她15年了，眼看着老太太越来越“糊涂”，而现在又出现了悲观厌世的抑郁情绪。

　　那么，医生们应该尊重老人的意愿不予积极治疗，还是遵从治病救人的原则坚持最佳治疗方案呢?

　　上述案例虽然发生在国外，类似的情况在国内并不罕见。这件事在吕大夫看来需要从医学伦理和法律两个层面进行思考。

　　第一个层面，我们先看看从医学伦理学的基本原则(包括有利原则、尊重原则、自主原则、不伤害原则和公正原则)出发，最好的做法是什么。

　　本案例涉及到其中两条伦理原则，即有利原则和自主原则。

　　有利(行善)原则——就是要把患者的生命和健康放在第一位，切实为患者谋利益。从这一点上来看，无疑按照外科医生的建议截除左小腿是这位患者的最佳方案，至少可以保住性命。而且术后通过假肢、辅具的支撑，老人仍大有希望保持良好的生活质量。

　　自主原则——意思是在疾病诊治中患者拥有自我作主的权力。“以患者为中心”的新的诊疗模式要求医生除了实事求是地告知患者病情，还要主动征求患者对诊疗方案的意见，患者有权全程参与诊疗决策。

　　在这个老太太身上，单从有利原则和自主原则出发做出的选择似乎是矛盾的。但是实施自主原则的前提是得确保患者具备相应的医疗决策能力，才能尊重他的决定。那么就引出了第二个层面的问题：该如何判定老太太目前是否仍具备医疗决策能力呢?

　　其实，许多疾病会影响到患者为自己做出治疗选择的能力，比如说阿尔茨海默病(俗称老年性痴呆)、脑中风、精神分裂症、抑郁症、谵妄等神经精神疾病;发热、严重疼痛、癌症、某些镇静药物的副作用、昏迷、颅脑创伤等躯体疾病。

　　某些情况下决策能力的受损是可逆的、可治的，如发热、疼痛、抑郁、谵妄等，这些状态纠正后患者还有可能恢复医疗决策能力。而有些是持久性、不可逆的，甚至是越来越严重的能力丧失，比如说阿尔茨海默病、恶性肿瘤等进展性疾病。

　　老年人医疗决策能力的评估是个很专业又复杂的问题。不同国家和地区的法律法规对医疗决策能力的要求和认定程序并不完全相同，一般来说判定患者可以进行自主决策的基本要求是：

　　能够进行交流，并记住交流的信息，即便是很短暂的记忆保留;

　　能够理解医生提供的主要信息;

　　能够了解基本状况，并知道选择的后果;

　　能够根据相关情况说明自己抉择的理由，在类似的情况下能坚持相同的结论。

　　很多时候老年病学医生需要在保护患者自主决策能力和避免患者做出不利决定之间掌握平衡。就像这位需要截肢的老太太，到底自己说了算不算，应该由相关多专业成员组成的小组进行专门的评估，还要参考家属的意见。

　　必要时可以寻求伦理委员会、法律部门或其他有关机构的帮助。

　　若涉及到纠纷和法律问题，需要出具有法律效力的医疗决策能力证明，医疗决策能力的判定程序应该遵循当地相关法律法规。

　　出于学习的角度，吕大夫请教了北京嘉维律师事务所杨金伟律师。

　　他介绍，如果上述案例发生在国内，根据我国法律规定，医务人员应当尊重和保障患者的知情同意权。上述案例中的老年患者已经明确拒绝了外科医生的诊疗建议，此时应当尊重患者的意愿。如果违背患者的意愿强行对患者截肢，相关责任人员因涉嫌故意伤害罪，除承担民事赔偿责任外，会被依法追究刑事责任。

　　如果该患者越来越“糊涂或者抑郁”，当“糊涂或抑郁”达到《民法典》第二十一条规定的“不能辨认自己行为”的程度时，应当由其法定代理人决定是否接受医生的治疗方案。特别是在治疗方案以对患者造成严重伤害为代价(如截肢)时，更应尊重患方的选择权。需要强调的是，如果情况紧急，在无法征得患者本人或者其近亲属同意时，可以采取紧急措施挽救患者的生命。

　　作为医务人员、或者作为家属的您如果遇到这种事，知道该怎么办了吗?

　　作者介绍

微信图片_20211130095400.jpg